單位名稱：

隸屬關系:

單位原稱：

通訊地址：

郵編：

傳真：

法人代表姓名:

電話：

手機：

電子郵箱：

聯絡員姓名、職務：

電話：

手機：

電子郵箱：

單位組建日期：                           現職工人數：

體制形式（畫√）：國有集體□    有限責任□    股份有限□

股份合作□    外商合資□    其他□

資產總額：      萬元；凈資產：     萬元；銷售收入：    萬元

主要生產品種：

單位意見：

    單位蓋章：

             年    月    日

協會意見：

協會蓋章：

年    月    日